このページは、保護者の方と一緒に参加する未就学児（0歳～5歳まで）の方の申し込みページです。
先に保護者の方のお申し込みを完了してからご入力ください。
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必須お子さまのお名前
必須お子さまのふりがな
必須保護者のお名前
必須保護者のふりがな
任意保護者の会員番号
※筋強直性ジストロフィー患者会の会員番号です。ビジターの方は記入不要です。※患者登録の番号ではありません。
必須保護者の電話番号
必須保護者のメールアドレス
※メールアドレスを間違えると控えのメールが届きませんので、送信前に必ず正しく入力されていることをご確認ください。 ※@dm-family.netからのメールが受信拒否されないようにしてください。
記入した内容を確認の上、送信ボタンを押してください。
※送信完了のメッセージが出るまで、少しお待ちください。 ※確認画面は表示されませんので入力内容をよくご確認の上、送信ボタンを押して下さい。 ※控えのメールは自動送信されます。 受信しない場合は、迷惑メールフォルダを確認してください。
